在宅医療・介護連携の取り組み

事業の目的

本事業により、「自立支援型」居宅ケアマネジメント方式の検討を行っていきます

これまでのケアマネジメント方式 =給付管理型
  • 主として在宅の高齢者に対して、どのようなサービスを提供するか、という視点で開発された
  • 利用者の状態を把握するため、利用者の状態を項目毎に区分した(例えば移乗、排泄など)
  • それぞれの項目について、どの程度の介助の程度が必要か、「全介助、部分介助、見守り、自立」といった評価を行った
  • それぞれの介助の程度に応じて、介助の目標や内容をケアプランとしてまとめケア・介護サービスを給付する手法

このように、不足している機能を各種のサービスで補うという発想 =「給付管理型ケアマネジメント」に偏っていく危険がある。

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自立支援型ケアマネジメント

新全老健版ケアマネジメント方式~R4システム

  • 利用者のサービスの利用目的を明らかにした上で、サービスを提供するため「インテーク」の重視。
  • 介助の状態を把握し、機能を補足するのではなく、現在、 利用者が行っている内容を把握し、それを強化するため のICFに基づくアセスメント。
  • ケアマネジャーにケアマネジメントをすべて任せるのではなく、多職種協働のケアマネジメントを行うこと、を特徴としている。

R4システムでは医師も一人のプレイヤーとしてケアマネジメントに参加する仕組みになっている。

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新全老健版ケアマネジメント方式 ~R4システムの考え方を
参考にした、「自立支援型」居宅ケアマネジメント方式:群馬県モデルの考案

在宅医療・介護連携における居宅ケアマネジメント方式の検討環境概念図

介護支援専門員居宅ケアマネジメント:ケアプラン

ICFstagingを評価指標とした「自立支援型」居宅ケアプラン立案
モニタリングの際にICFstagingの変化を把握しプランの見直し